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　　一、常规住院需提供资料

　　1.会员身份证复印件；

　　2.会员本人银行卡复印件（写上具体开户行、本人电话号码）；

　　3.基本医疗保险费用统筹支付结算表复印件（样本见附件1）；

　　4.出院证复印件；

　　5.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件（样本见附件2）。

　　二、特殊情况

　　1.申请特殊门诊给付的会员：需提供《特殊门诊申请表》《基本医疗保险统筹拨付确认单》《医疗统筹支付结算表》；

　　2.申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》《基本医疗保险统筹拨付确认单》《医疗统筹支付结算表》；

　　3.因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。

　　三、申请重疾给付需增加资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。

　　附件1：基本医疗保险费用统筹支付结算表复印件

　　附件2：四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件